Desenvolvimento Motor Anormal

            É qualquer interferência dentro do processo de desenvolvimento motor normal.

            Uma criança com atraso no desenvolvimento motor terá como conseqüência algum déficit neurológico.

            A pediatria trabalha com a facilitação do aprendizado motor, ou seja, o fisioterapeuta começa a dar suporte para que a criança possa aprender o movimento.  O fisioterapeuta funciona como uma extensão do SNC da criança, pois trabalha com pontos chaves para que ela consiga adquirir o movimento. Já com o adulto se trabalha com o reaprendizado, ou seja, com a memória.

            Quanto mais nova for a criança, mais difícil de se identificar que ela tem atraso motor, e mais difícil ainda é saber o que esta faltando para essa criança.

Provas de Atividades Reflexas e Avaliação Funcional

            A criança difere do adulto porque ela ainda não tem adquirido algumas habilidades motoras, simplesmente porque a criança não tem a maturação do SNC.

            A criança nasce sem a integração dos sistemas; os engramas ainda estão se formando, e com a maturação do SNC (a partir do momento em que os sistemas vão aumentando) é que ela vai adquirindo novas habilidades motoras.

            Muitas vezes a criança nasce com algumas atitudes típicas de organismos mais primitivos como a medula e o mesencéfalo. A partir do seu desenvolvimento os sistemas vão se integrando e esses sistemas mais baixos vão ficando, de uma certa forma, mais deprimidos. Surgem sistemas mais superiores, mais desenvolvidos que, obviamente interagem com os sistemas medular e mesencefálico.

            Com o SNC maturado, desenvolvido, quem começa a prevalecer sobre os outros sistemas é o córtex, mas interagindo ao mesmo tempo.

            Teoria dos Sistemas:

            Os sistemas interagem o tempo inteiro, cada um tem a sua função, a sua informação e a sua importância.

            O que estabelece a maturação é a integração de todos os sistemas com o córtex e vice-versa.

            Ao nascer, a criança vai apresentar alguns reflexos típicos de um recém-nascido; e a partir de uma faixa etária deixa de ser reflexo, o que a criança apresenta é muito mais uma reação.

            Chama-se reflexo quando é uma atitude involuntária primitiva, ou seja, quando parte de um sistema mais inferior ao córtex (medular, mesencefálico).

            Chamam-se reações quando são ditadas de estruturas mais superiores (córtex).

Obs: Ao nascer a criança não tem nenhuma reação ainda, pois as reações são caracterizadas pela maturação do sistema nervoso.

ü  Reflexos:

Ao nível de Tronco Encefálico:

§  Reflexo de Liberação de Vias Aéreas:

Quando colocado em DV, o recém-nascido é capaz de realizar uma lateralização da cabeça para um dos lados (mesmo sem conseguir retificar o pescoço) para liberar as vias aéreas.

Obs: Em nível de ponte, bulbo.

â  Ocorre no 1^o mês, pois depois a criança já vai adquirir força, ou seja, vai lateralizar a cabeça usando força.

§  Reflexo de Fuga:

Ao fazer um estímulo na planta do pé da criança em DD, ela puxa a perna (tríplice retirada) numa tentativa de fugir desse estímulo mais doloroso.

â  Ocorre no 1^o mês.

Obs: Este reflexo é ao nível de MEDULA.

§  Reações de Posicionamento:

A criança permanece na postura que é colocada.

â  Ocorre no 1^o mês.

§  Reflexo de sucção:

Ao encostar o bico do peito na criança ela suga.

â  Ocorre a partir do 6^o mês intrauterino.

â  Quando a criança chega ao 22^o dia de vida e ainda não faz sucção, é indício de que é uma criança patológica grave e que ela não será mais capaz de faze-lo.

§  Reflexo de Morder:

Esse reflexo é o esboço do reflexo de sucção, é um abrir e fechar da boca.

â  Ocorre até ± a 3^a semana.

§  Reflexo dos Pontos Cardiais (teste de procura):

Ao tocar nos pontos da boca da criança ela procura.

§  Reflexo de Gallant:

Colocando a criança em DV e estimulando a musculatura paravertebral de um dos lados, ela se curvará para o mesmo lado do estímulo.

â  Observado até ± 2^o mês.

§  Reflexo de Marcha automática:

Quando colocado em pé numa mesa, com anteriorização de tronco, a criança é capaz de desencadear a marcha automática (flexão de uma perna e extensão da outra).

â  ± 2^o mês.

§  Reflexo de Vômito:

Ao introduzir o V dedo um pouco mais dentro da boca da criança, ela reage com vômito (reflexo de defesa para que ela não engasgue).

â  Ocorre ± no 3^o/4^o mês.

â  ± no 6^o mês começa a introdução de papinha para a criança, e com isso, ela perde esse reflexo (perde essa sensibilidade nos primeiros 1/3 da língua para o vômito)

â  ± no 7^o/8^o mês esse reflexo é visto durante o sono (na parte mais interna da língua).

§  Reflexo de Positiva de Suporte:

Quando a criança é colocada com os pés apoiados num suporte, visualiza-se uma co-contração dos MMII como uma resposta tátil proprioceptiva do próprio contato, dando uma aparência de pilar.

Obs: A resposta tátil proprioceptiva desencadeia uma isometria.

              Esse reflexo é inibido quando a criança começa a ser capaz de apoiar em calcanhar (5^o /6^o mês).

§  Reflexo de Negativa de Suporte:

Ao tirar os pés da criança de um suporte, ela faz flexão.

§  Reflexo de Preensão Palmar:

Ao colocar a sua mão na mão da criança, ela reage com preensão.

â  Esse reflexo é perdido quando a flexão fisiológica já diminuiu e a criança consegue descarregar peso na postura de PUPPY, ±no 6^o mês.

â  É um reflexo tátil proprioceptivo. (extremamente primitivo). Quando ocorre o amadurecimento do SNC e a criança começa a conseguir vencer a gravidade e sustentar peso sobre o braço ela começa a soltar os objetos (em torno do 6^o mês).

Obs: Começa no recém-nascido, mas não é um reflexo típico de recém-nascido (bulbo, ponte). No 6^o mês já é mesencefálico.

§  Reflexo de Preensão Plantar:

Ao colocar o dedo em baixo dos dedos da criança, ela reage com preensão.

â  Esse reflexo é perdido ± no 5^o/6^o mês (apoio total de calcanhar)

â  É um reflexo tátil proprioceptivo.

§  Reflexo Cutâneo Plantar:

Ao fazer um estímulo na lateral da planta do pé da criança, até 1 ano ela responde com abdução e extensão de hálux. Com 2 anos ela responde com flexão de hálux.

§  Postura de Opstótomo:

Obs: Nos casos mais graves, a extensão é tão grande que a criança chega a formar um arco.

Apoio em um dos calcanhares e occipital, pernas em tesoura (cruzada), flexão de punho e cúbito, rotação interna de úmero e boca aberta.

            Algumas crianças fazem aumento de tônus em tesoura também em MMSS, ou seja, flexão de punho, extensão de cúbito, rotação interna de úmero e braços cruzados.

Obs: A criança engasga, pois não consegue engolir saliva.

§  RTL – Reflexo Tônico Labiríntico:

É desencadeado pelo posicionamento da cabeça (labirinto) no espaço.

Obs: Característica marcante do recém-nascido até ± o 2^o mês, onde predomina o plano sagital.

Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em extensão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para extensão de todo o corpo da criança.

Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em flexão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para flexão de todo o corpo da criança.

â  Até ± 2^o mês.

Obs: O posicionamento do labirinto no espaço dita o aumento ou não do tônus. Posicionar o labirinto no espaço é de extrema importância para controlar um tônus patológico (criança ou adulto).

  Numa criança com espasticidade, se você jogar o labirinto para trás, ela vai entrar numa espasticidade incontrolável.

         O kique na bola “aumenta” ou normaliza o tônus mantendo uma maior retificação do tronco pelo labirinto.

               Qualquer reflexo labiríntico é desencadeado pela musculatura nucal, ou seja, pelo posicionamento da cabeça no espaço. Eles vão mudar a distribuição tonal de todo o corpo da criança, pois o labirinto é um órgão totalmente ligado a distribuição de tônus muscular.

               NUNCA se deve estimular reflexo numa criança patológica.

§  RTCA – Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (reflexo do esgrimista):

Ao rodar (lateralizar) a cabeça da criança para um dos lados, observa-se uma maior extensão do MS e MI do lado do olhar e para o lado occipital, uma flexão do MS e MI.

â  Observado desde o recém-nascido até ± 4 a 6 meses.

Obs: Numa criança normal o RTCA vai diminuindo gradativamente, e mesmo no recém-nascido, dificilmente esta criança permanece no RTCA por muito tempo.

               O RTCA é a primeira noção que a criança tem dos lados direito e esquerdo, noção de transferência de peso.

            Estímulo ao RTCA ® Estimular a criança pelo olhar

            RTCA patológico ® Quando ocorre de forma abrupta ou permanece depois do 6^o mês.

Obs: O recém-nascido e a criança patológica que entram em RTCA, também fazem uma curvatura na coluna (forma um C), uma flexão lateral do tronco.

§  RTCS – Reflexo Tônico Cervical Simétrico:

Quando se tem uma extensão da cabeça é desencadeado aumento do tônus extensor dos MMSS e aumento do tônus flexor dos MMII (gato olhando a lua)

Quando se tem ema flexão da cabeça é desencadeado aumento do tônus flexor dos MMSS e aumento do tônus extensor dos MMII (gato bebendo água).

â  Observado até 4 a 6 meses (extremamente sutil).

Obs: Padrão total ® Criança patológica grave

              As crianças mal trabalhadas usam esse padrão para se locomover (padrão coelho – usa a flexão e extensão da cabeça para se locomover, algumas crianças chegam a saltar).

§  Reações Associadas:

As reações associadas são observadas em crianças hemiplégicas (não é o movimento normal), que ao tentar realizar um movimento do lado são, aumentam o tônus do lado hemiplégico.

Obs: Reação associada é quando ocorre aumento de tônus, ou seja, é um movimento anormal, como se o lado lesado tentasse auxiliar o movimento. Ocorre principalmente quando a criança tenta realizar um grau de força que represente uma maior dificuldade para ela.

Ao nível Mesencefálico:

§  Reação Cervical de Retificação:

Quando a cabeça da criança é rodada para um dos lados (ativo ou passivo), segue-se a rotação com o corpo como um todo em direção ao lado onde a criança foi virada.

É a criança virar em bloco, também desencadeado pelos músculos cervicais.

â  Observado do nascimento até no máximo 6 meses.

§  Reação Corporal Agindo sobre o Corpo:

Ela modifica a reação cervical de retificação, introduzindo uma rotação no tronco entre os ombros e o quadril. A criança pode iniciar o virar pelo ombro, o corpo agora dissocia, o quadril segue mais tarde ou ao inverso.

            É o rolar dissociado.

â  Observado do 6^o ao 8^o mês (experimento do plano rotacional).

§  Reação Labiríntica de Retificação:

Ela serve para manter a cabeça em posição normal no espaço. É fraca no recém-nascido e realmente presente no 4^o ao 6^o mês.

â  Começa do 4^o ao 6^o mês.

Obs: Persiste por toda a vida.

  Quando se esta de pé e transfere-se peso para um dos lados, a cabeça lateraliza, o tempo inteiro o labirinto tenta manter a retificação.

  Quando você sai do seu eixo de gravidade, o corpo tenta retificar, e isso sempre começa pela cabeça.

  A criança que não sustenta a cabeça nunca vai conseguir uma marcha biomecanicamente correta, não vai conseguir os outros movimentos normais, e também não vai normalizar tônus. O controle de cabeça é o primeiro passo que tem que ganhar, principalmente em crianças até 1 ano.

§  Reação de Retificação Corporal Agindo sobre a Cabeça:

Estimulando-se simetricamente a superfície do corpo e colocando em contato com uma superfície de apoio, a cabeça também se apoia nessa superfície.

Obs: Paciente parkinsoniano ao deitar não apóia a cabeça (encaixa o queixo).

§  Reação de Anfíbio:

Quando a criança é colocada em prono (DV) e levantamos um lado da pelve, o MI e MS do lado do estímulo se fletem.

â  Observado do 4^o ao 6^o mês.

Obs: Estímulo ao arrastar.

§  Reações de Movimentos Automáticos:

-        Reação de Moro:

Obs: É uma das maneiras da criança experimentar a extensão total do corpo.

            Pode ser desencadeado por movimentos bruscos, sons, luz.

Ex: Apoiar a cabeça da criança, elevar o corpo e soltar (movimento brusco), bater palma na frente da criança.

            Com a queda, a criança desencadeia uma extensão e abdução de caráter global dos 4 membros, seguida de uma flexão e adução.

â  Observa-se extensão total até 4 meses, mas pode ter resquícios até 1 ano.

Obs: A ausência do Moro é sinal de lesão.

-        Reação de Landau:

Colocando a criança em suspensão ventral, ela responde com um movimento de extensão da cabeça e quadril.

â  Inicia-se por volta do 5^o ao 6^o mês e mais pronunciado do 7^o ao 12^o mês.

Obs: Do 7^o ao 12^o mês é comum observar extensão também dos MMII.

              É uma reação que começa a ser desencadeada pela cabeça; uma criança sem controle de cabeça e com pouca força de tronco não consegue fazer isso.

-        Extensão Protetora dos Braços ou Reação de Para-Quedas:

Colocar a criança em DV na bola e levar para frente, para os lados e para trás ou segurando a criança pela cintura, no ar, levar de encontro ao chão.

â  Normal de 5^o ao 6^o mês para frente, 8^o mês para os lados e 10^o mês para trás.

Obs: A reação protetora para o lado esta totalmente ligada a melhora da reação de retificação.

Ao nível Cortical:

-        Reações de Equilíbrio:

Ao colocar uma criança de 6 meses em DV numa prancha, já se consegue identificar a reação de equilíbrio. A criança realiza uma contração lateral, e mantém essa contração quando se desloca ou lateraliza a prancha.

Obs: Em DD a criança rola, ou seja, ainda não consegue manter o equilíbrio ao deslocar a prancha.

            Com  8 meses  a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada em DD.

            Com  12 meses  a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada na postura sentada.

            Com  18 meses  a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada de pé.

Postador por G3:  Fernando Douglas - Jordana Pessoa - Mariana Mapurunga - Lucas Braga - Larissa Almeida - Thiago Fortes

G4 - Vídeo sobre Contensão Induzida

Estágio de Neurologia

POSTADO POR G4:

Clauberson Pimentel

Emanuelly França

Gilvania Brito

Kenha Moreira

Vany Santos

G4 - USO DA BOLA TERAPÊUTICA NO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO DE PACIENTES COM HEMIPARESIA

Terapia-espelho aplicada à recuperação funcional de pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral

Sergio Machado, Bruna Velasques, Flávia Paes, Marlo Cunha, Luis F. Basile, Henning Budde, Maurício Cagy, Roberto Piedade, Pedro Ribeiro.

INTRODUÇÃO

Três dicotomias um tanto artifciais tem atormentado a neurologia desde suas origens. Primeiro, 

existiu um debate se diferentes capacidades mentais são claramente localizadas em módulos ou são elas 

mediadas de uma forma holística? Segundo, se os módulos especializados existem, se eles funcionam de for-

ma autônoma ou se eles interagem substancialmente? Terceiro, são eles fexíveis ou podem ser modifcados 

pela mudança na entrada de informações, mesmo em cérebros de adultos, ou seja, seria o dano cerebral em 

adultos irreversível ou seria possível alguma recuperação? Inúmeras gerações de profssionais de medicina 

foram ensinadas que funções são localizadas e fxas e que danos são geralmente permanentes; embora exis-

tam sempre vozes divergentes. No entanto, vem ocorrendo uma mudança de paradigma na neurologia com 

um aumento na rejeição deste dogma clássico. Essa mudança teve seu início no trabalho de Patrick Wall, 

através de suas evidências para a nova visão de função cerebral. Foram levadas em conta evidências de ambas as interações intersensoriais assim como da plasticidade dos módulos cerebrais. É claro que todas essas evidências são provenientes de investigações em cérebros adultos; contradizendo o dogma de comunicações cerebrais imutáveis 1,2.

Partindo desses princípios, na tentativa de atenuar os défcits sensório-motores e acelerar o pro-

cesso de recuperação funcional, atualmente a técnica de terapia-espelho (feedback visual espelhado), intro-

duzida por Ramachandran e Rogers em 19921 para o tratamento de pacientes com dor fantasma, é utilizada 

para o tratamento da hemiparesia pós-AVC. A terapia espelho consiste de uma técnica que usa um espelho de 2 x 2 m, verticalmente apoiado sagitalmente no meio de uma caixa retangular. A técnica sugere que uma rede neural responsável pelo controle de uma mão em uma determinada tarefa pode ser utilizada nos movimentos de outra mão, referindo-se à capacidade de memorização de um procedimento. A idéia é reeducar o cérebro através de uma simples tarefa, onde o indivíduo realiza uma série de movimentos com o braço saudável, sendo que este é visto ao espelho como se fosse o braço lesionado. Dessa forma, pretende-se “enganar” o cérebro, fazendo com que ele imite os movimentos do braço 

lesionado através do refexo do braço não-lesionado no espelho3.

Após este trabalho inicial, realizado por Rama-chandran e Rogers1, outros estudos subsequentes se 

inspiraram nestes achados utilizando a terapia-espelho2. Muito se especula sobre a efcácia da técnica, de-

vido aos bons resultados observados através de estudos clínicos recentes. Dessa forma, sugere-se que a técnica possui um grande potencial para futuras aplicações e implicações no campo da neurologia. Mesmo que somente uma pequena proporção de pacientes seja ajudada, estes resultados já seriam de grande valor, dado à alta incidência de AVCs, já que cerca de um décimo da população mundial sofrerá algum tipo de défcit sensório-motor relacionado ao AVC. Além disso, mesmo que a técnica benefcie uma minoria de pacientes, esta é capaz de preparar o caminho para um futuro mais completo de terapias efetivas uma vez que conhecemos as variáveis envolvidas. Em estudo piloto placebo-controlado conduzido com 9 pacientes, foi observada uma recuperação funcional moderada em 3 pacientes, leve em outros 3, 

e quase nenhuma nos últimos 3. Subsequentemente, um número de relatos de caso e series4-6  encontraram 

benefícios para a hemiparesia pós-AVC. Mais recentemente, 2 estudos randomizados e controlados encon-

traram melhora signifcativa da hemiparesia7,8 . Ambos os estudos utilizaram 40 pacientes com hemiparesia, 

sendo no primeiro com hemiparesia de membros inferiores 7  e no segundo com hemiparesia de membros 

superiores 8  inscritos até 12 meses pós-AVC. 

Os sujeitos foram randomizados em grupo de terapia-espelho (movimentos das pernas para o primeiro estudo e movimentos de ambas as mãos e braços para o segundo) ou de controle, sendo que todos os sujeitos receberam um protocolo de fsioterapia como intervenção controle. Foi verifcada uma melhora estatisticamente signifcativa dos défcits sensório-motores através da escala de Brunnstrom e pela escala FIM em favor do grupo que recebeu terapia-espelho quando comparados ao grupo controle. Estes resultados indicam que muitos pacientes mostram recuperação substancial de suas funções usando terapia-espelho. Mas a variabilidade sugere que a técnica pode ajudar alguns pacientes mais do que outros. Esta variabilidade pode depender em parte do local exato da lesão e duração dos défcits pós-AVC. Uma vez que estas variáveis tenham sido entendidas, pode ser possível administrar a terapia-espelho para estes pacientes que são capazes de se benefciarem mais (embora a simplicidade da técnica, esta possui potencial para ser implementada habitualmente como tera-

pia adicional). A maneira pela qual é estabelecida a restauração da ligação entre visão e movimento pode levar a uma resolução da paralisia aprendida em pacientes pós-AVC, e com isto em mente, uma possível explicação clínica para os resultados apresentados acima, seria o sistema de neurônios-espelho (SNE)9. 

Este sistema de neurônios é encontrado tanto nos lobos frontal quanto no parietal, áreas ricas em neurônios responsáveis por comandos motores, os quais disparam na produção de movimentos habilidosos simples, tais como se alguém pegasse um amendoim ou pusesse uma maçã em sua boca. De forma extraordinária, um subconjunto desses neurônios, “neurônios-espelho”, também disparam quando alguém apenas observa outra pessoa realizar o mesmo movimento. Os neurônios-espelho permitem que um sujeito se coloque no lugar de outro, vendo o mundo desde a perspectiva do outro, não somente física, mas também mentalmente, a fim de deduzir a ação iminente do outro. Neurônios-espelho necessariamente envolvem interações entre modalidades múltiplas, visão, comandos motores, propriocepção, os quais sugerem que eles poderiam estar envolvidos na efcácia da terapia-espelho em pacientes pós-AVC. Quando se trata do AVC, as reorganizações da imagem corporal no córtex sensorial e motor podem gerar limitações reais do mo-

vimento, mas também limitações que podem ser classifcadas como “paralisia aprendida.” Isto se dá devido a 

um vaso sanguíneo obstruído no cérebro, as fbras que se estendem do cérebro para a medula espinhal fcam 

sem oxigênio e sofrem um dano, gerando uma paralisia real; porém, nas fases iniciais de um derrame, o 

cérebro apresenta um edema, deixando também, temporariamente, alguns nervos simplesmente atordoados 

e desligados. Durante este período, quando o membro não funciona, o cérebro recebe  feedback visual negativo. Depois que o edema diminui, em virtude da vivência de um feedback visual negativo, é possível que o cérebro do paciente fque com uma forma de “paralisia aprendida”3

Uma possibilidade é que caso exista um resíduo de neurônios-espelho sobreviventes e latentes, 

através da terapia-espelho um fornecimento de informação visual através da terapia-espelho poderia reviver 

os neurônios motores. Tal possibilidade foi investigada e confrmada por um grupo de pesquisadores que utilizaram em um grupo experimental um protocolo composto de terapia-espelho e também de vídeos onde os pacientes assistiam a movimentos realizados por pessoas sadias, para que logo após tentassem usar seu braço parético para realizar os movimentos. Comparado ao grupo controle que realizou um protocolo de fsioterapia convencional e assistiu um vídeo com símbolos geométricos, o grupo experimental apresentou resultados superiores. Os autores salientam ainda que este protocolo possa ser utilizado por pacientes com hemiparesia bilateral pós-AVC, através do movimento de um braço por parte do paciente enquanto assiste o refexo do braço do fsioterapeuta no espelho10.

Partindo do princípio de que além dos tratos córtico-espinais que trafegam contralateralmente desde o córtex motor, existem também alguns ipsilaterais. Por exemplo, o córtex motor direito envia suas eferên-

cias não somente para o lado esquerdo da medula espinal como ainda se pensa, mas também para a medula 

espinal contralateralmente. Dentro deste contexto, argumentamos se, seriam estas vias excitatórias ou ini-

bitórias? Seriam estas funcionais ou vestígios remanescentes de alguma via antiga não cruzada antes? Quan-

do comandos são enviados para o lado contralateral do corpo, por que nenhum comando vai simultaneamente para os músculos ipsilaterais? Seriam, portanto esses movimentos ipsilaterais reprimidos espelhados no lado esquerdo? E por último, se as informações do hemisfério direito para o lado esquerdo, medula espinal e corpo é danifcada pelo AVC, então por que a via ipsilateral desde o lado esquerdo para a medula espinal não pode assumir o comando e mover o membro paralisado? Nenhuma dessas questões foi respondida satisfatoriamente, porém com uma investigação mais meticulosa, seria possível tirar vantagem dessas conexões em um cenário clínico, pois talvez o feedback visual atue reativando estas conexões ipsilaterais latentes10.

Os estudos sobre terapia-espelho demonstram que a referida técnica tem grandes implicações, ambas 

para a prática clínica e para nosso entendimento teórico do cérebro. Do ponto de vista clínico, os estudos 

sugerem que a terapia-espelho pode acelerar a recuperação funcional de uma ampla gama de desordens 

sensório-motoras, tais como hemiparesia pós-AVC ou outra lesão cerebral1-8. Em um nível teórico, os achados também têm grande relevância para nosso entendimento de função cerebral normal e anormal. A antiga visão de função cerebral (modelo padrão), proveniente do século passado e que a neurologia ainda tem se baseado, é a noção que o cérebro consiste de um número grande de módulos autônomos altamente especializados que interagem muito pouco com os outros no nascimento. Desordens neurológicas, nesta visão, resultam de um dano relativamente irreversível e permanente para um único ou um pequeno subconjunto de módulos, o qual não explicaria exatamente a especifcidade da localização de sinais e défcits, mas também porque existe geralmente tão pouca recuperação de função após lesões ou danos cerebrais. Ao eliminar um módulo automaticamente uma função é eliminada para sempre. 

Em conclusão, os resultados aqui apresentados têm grandes implicações, tanto para prática clínica 

quanto para o entendimento teórico sobre o funcionamento do cérebro. Do ponto de vista clínico, os resul-

tados sugerem que a terapia-espelho pode acelerar a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos que sofreram AVC e possivelmente outras lesões ou danos cerebrais, tal como o traumatismo crânio-encefálico, ou até mesmo lesões periféricas, tal como síndrome dolorosa complexa regional. Resta saber se pacientes com outras doenças, como Parkinson ou distonias focais, poderiam se benefciar do uso desta terapia. Ainda que pareça improvável, tal questão merece ser explorada. Na verdade, estes achados demonstram inequivocadamente que usando procedimentos muito simples, podem ser anuladas barreiras entre módulos (e.g. entre visão e propriocepção), e, mais extraordinariamente, entre um cérebro e outro, um paciente literalmente vivencia outra dor em seu membro1,3. 

Tais achados sugerem que é necessário repensar a visão de que o cérebro trabalha de forma seriada e hierárquica com seus módulos e substituí-la por uma nova visão mais dinâmica. Ao invés de se pensar os módulos cerebrais como infexíveis e autônomos estes deveriam ser vistos como estando em um estado de equilíbrio dinâmico com o outro e com o ambiente (incluindo o corpo), com conexões sendo constantemente formadas e re-formadas em resposta a mudanças ambientais necessárias. Uma disfunção neurológica, pelo menos em algumas instâncias poderia ser causada não tanto pelo dano irreversível de um módulo, mas por uma mudança funcional no equilíbrio. Dentro deste contexto, talvez o ponto de equilíbrio possa ser modifcado para seu estado normal pelo pressionamento de uma tecla “reset” usando relativamente um procedimento simples e não-invasivo como a terapia-espelho.

CONCLUSÃO

Os mecanismos neurofsiológicos envolvidos para explicar a terapia-espelho ainda não são claros, 

mas estão relacionados com o efeito causado pelo feedback visual em áreas corticais sensório-motoras. 

Essa entrada visual pode ser o sufciente para evocar a percepção cinestésica em certas circunstâncias. Neste contexto, a terapia-espelho é uma possibilidade segura e útil que vem demonstrando resultados positivos na recuperação funcional de pacientes com hemiparesia pós-acidente vascular cerebral.

REFERÊNCIAS

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9.di Pellegrino G, Fadiga L, Fogassi L, Gallese V, Rizzolatti G. Understan-
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10.Ertelt D, Small S, Solodkin A, Dettmers C, McNamara A, Binkofski F,
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defcits after stroke. Neuroimage 2007;36:164-73.

Grupo G3: Fernando Douglas - Jordana Pessoa - Larissa Almeida - Lucas Braga - Mariana Mapurunga - Thiago Fortes

Avaliação Fisioterapêutica no paciente pós - acidente vascular encefálico-AVE

      
     O Acidente Vascular Encefálico (AVC), também definido como infarto cerebral, causa comprometimento da função cerebral devido à isquemia ou hemorragia, e tem como sua principal manifestação a hemiparesia (paralisia parcial ou fraqueza muscular que atinge uma só metade do corpo ou parte dela, em conseqüência de lesão dos centros nervosos ou das vias motoras do SNC).
            Cerca de 70% dos pacientes que sobrevivem tem comprometimento da capacidade profissional, 16% permanecem institucionalizados e 20% requerem assistência para deambulação. 


Os principais problemas funcionais são:

• Força muscular ausente ou diminuída;
• Contraturas articulares
• Incoordenação motora
• Anormalidades do tono muscular (particularmente hipertonia)

      É importante observar no paciente hemiplégico seu grau de incapacidade e seu potencial para recuperação. Se o tratamento de reabilitação não for imediato poderão aparecer contraturas articulares, principalmente no ombro e tendão de Aquiles, além de outras complicações.

Fases de recuperação do paciente hemiplégico, que são bases do diagnóstico ou da avaliação da incapacidade:

1º Fase - Flacidez;

2º Fase - Desenvolvimento gradual de espasticidade com início de sinergismo;

3º Fase - Aumento da espasticidade com aumento do controle voluntário das sinergias, se o paciente cooperar;

4º Fase - Diminuição da espasticidade com aumento do controle dos componentes sinérgicos. A recuperação pode terminar nesta fase com a persistência das sinergias ou com a diminuição parcial das sinergias totais;

5º Fase - Sinergias já não controlam os atos motores;

6º Fase - Desenvolvimento do movimento articular individual com início de coordenação.

          Inicialmente os membros afetados ficam totalmente paralisados. Os reflexos profundos geralmente retornam em 48 horas, havendo uma progressão gradual de flacidez para espasticidade até o tono muscular normal. Em alguns casos a hemiplegia pode persistir.
          Na fase da espasticidade há hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski. O paciente começa a assumir uma posição típica com o membro superior afetado permanecendo em rotação interna, aduzido e antebraço pronado, punho e dedos flexionados. No membro inferior, hipertonia dos extensores resulta numa retração e elevação anatômica da pelve, extensão, adução e rotação interna da coxa, extensão do joelho, flexão plantar do tornozelo e inversão do pé.
           O período flácido prolongado, início tardio dos movimentos (2 a 4 semanas), ausência de movimento voluntário da mão (4 a 6 semanas) espasticidade proximal intensa e retorno tardio dos reflexos são caracterizados como mau prognóstico.

AVALIAÇÃO

•  ANAMNESE

* Queixa principal
* História da Moléstia Atual
* Antecedentes

Importante: Na anamnese neurológica ? além do nome, idade, sexo, cor, profissão e procedência, identificar a mão de preferência ( oconhecimento da mão nos diz por exemplo, durante um exame neurológico, que os flexores da mão esquerda de um indivíduo canhoto devem ser mais fortes que os da mão direita, e que a sensibilidade será sempre maior na mão de preferência.

• EXAME FÍSICO

* Exame físico geral (acompanha muleta, cadeira de rodas, etc )
* Sinais Vitais

• EXAME NEUROLÓGICO

* Exame do estado psíquico ( emocional)
* Motricidade
      - Motricidade automática
      - Motricidade voluntária

Manobras deficitárias ( realizadas por i minuto de olhos fechados)

     Para MMSS
        * Mingazzine
        * Barre
        * Ramiste

     Para MMII
        * Mingazzine
        * Barré
        * Wantenaberg

* Reflexos

     * Superficiais
     * Profundo ou Protopáticos ( biciptal, triciptal, patelar, estilo radial e aquileu)
     * Reflexos Patológicos

* Sinal de Hollfman
* Sinal de Babinsk
* Palmo mentoniano

* Coordenação ( avaliar Sist. Piramidal e Extra piramidal)

    Manobras
     > Index- Index ou Index-Orelha
     > Calcanhar joelho
     > Manobra de Rechaço
     > Diadocinesia

* Equilíbrio
* Estático

      Sinal de Romberg ( lesão cerebelar)

         > Verdadeiro ( oscila sem padrão de queda

         > Estereotipado ( cai para um lado)

         > Histérico ( há movimento de pelve c/ oscilação)
              Se o paciente não se encaixar em nenhum desses, pedir para fazê-los com o joelho fletido.

* Dinâmico 

     Avaliar marcha: c/ dissociação; s/ dissociação; c/ claudicação

Continuando a nossa avaliação, podemos utilizar a escala de Barthel modificada que é um instrumento amplamente usado no mundo para a avaliação da independência funcional e mobilidade.

Escala Modificada de Barthel

Nome: _________________________________________D.N___/___/_____HD: ____

CATEGORIA 1: HIGIENE PESSOAL

1. O paciente e incapaz de realizar higiene pessoal sendo dependente em todos os aspectos.

2. Paciente necessita de assistência em todos os passos da higiene pessoal.

3. Alguma assistência e necessária em um ou mais passos da higiene pessoal.

4. Paciente e capaz de conduzir a própria higiene, mas requer mínima assistência antes e/ou depois da tarefa.

5. Paciente pode lavar as mãos e face, limpar os dentes e barbear, pentear ou maquiar-se.

CATEGORIA 2: BANHO

1. Totalmente dependente para banhar-se.

2. Requer assistência em todos os aspectos do banho.

3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a inabilidade em completar a tarefa pela condição ou doença.

4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou na transferência.

5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente.

CATEGORIA 3: ALIMENTAÇÃO

1. Dependente em todos os aspectos e necessita ser alimentado.

2. Pode manipular os utensílios para comer, usualmente a colher, porém necessita de assistência constante durante a refeição.

3. Capaz de comer com supervisão. Requer assistência em tarefas associadas, como colocar leite e açúcar no chá, adicionar sal e pimenta, passar manteiga, virar o prato ou montar a mesa.

4. Independência para se alimentar um prato previamente montado, sendo a assistência necessária para, por exemplo, cortar carne, abrir uma garrafa ou um frasco. Não é necessária a presença de outra pessoa.

5. O paciente pode se alimentar de um prato ou bandeja quando alguém coloca os alimentos ao seu alcance. Mesmo tendo necessidade de algum equipamento de apoio, é capaz de cortar carne, serve-se de temperos, passar manteiga, etc.

CATEGORIA 4: TOALETE

1. Totalmente dependente no uso vaso sanitário.

2. Necessita de assistência no uso do vaso sanitário

3. Pode necessitar de assistência para se despir ou vestir, para transferir-se para o vaso sanitário ou para lavar as mãos.

4. Por razões de segurança, pode necessitar de supervisão no uso do sanitário. Um penico pode ser usado a noite, mas será

necessária assistência para seu esvaziamento ou limpeza.

5. O paciente é capaz de se dirigir e sair do sanitário, vestir-se ou despir-se, cuida-se para não se sujar e pode utilizar papel

higiênico sem necessidade de ajuda. Caso necessário, ele pode utilizar uma comadre ou penico, mas deve ser capaz de os esvaziar e limpar;

CATEGORIA 5: SUBIR ESCADAS

1. O paciente é incapaz de subir escadas.

2. Requer assistência em todos os aspectos relacionados a subir escadas, incluindo assistência com os dispositivos auxiliares.

3. O paciente é capaz de subir e descer, porém não consegue carregar os dispositivos, necessitando de supervisão e assistência.

4. Geralmente, não necessita de assistência. Em alguns momentos, requer supervisão por segurança.

5. O paciente é capaz de subir e descer, com segurança, um lance de escadas sem supervisão ou assistência mesmo quando

utiliza os dispositivos.

CATEGORIA 6: VESTUÁRIO

1. O paciente é dependente em todos os aspectos do vestir e incapaz de participar das atividades.

2. O paciente é capaz de ter algum grau de participação, mas é dependente em todos os aspectos relacionados ao vestuário

3. Necessita assistência para se vestir ou se despir.

4. Necessita assistência mínima para abotoar, prender o sutiã, fechar o zipper, amarrar sapatos, etc.

5. O paciente é capaz de vestir-se, despir-se , amarrar os sapatos, abotoar e colocar um colete ou órtese, caso eles sejam

prescritos.

CATEGORIA 7: CONTROLE ESFINCTERIANO (BEXIGA)

1. O paciente apresenta incontinência urinária.

2. O paciente necessita de auxílio para assumir a posição apropriada e para fazer as manobras de esvaziamento.

3. O paciente pode assumir a posição apropriada, mas não consegue realizar as manobras de esvaziamento ou limpar-se sem

assistência e tem freqüentes acidentes. Requer assistência com as fraldas e outros cuidados.

4. O paciente pode necessitar de supervisão com o uso do supositório e tem acidentes ocasionais.

5. O paciente tem controle urinário, sem acidentes. Pode usar supositório quando necessário.

CATEGORIA 8: CONTROLE ESFINCTERIANO (INTESTINO)

1. O paciente não tem controle de esfíncteres ou utiliza o cateterismo.

2. O paciente tem incontinência, mas é capaz de assistir na aplicação de auxílios externos ou internos.

3. O paciente fica geralmente seco ao dia, porém não à noite e necessita dos equipamentos para o esvaziamento.

4. O paciente geralmente fica seco durante o dia e a noite, porém tem acidentes ocasionais ou necessita de assistência com os

equipamentos de esvaziamento.

5. O paciente tem controle de esfíncteres durante o dia e a noite e/ou é independente para realizar o esvaziamento.

CATEGORIA 9: DEAMBULAÇÃO

1. Totalmente dependente para deambular.

2. Necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação.

3. Requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares.

4. O paciente é independente para deambular, porém necessita de auxilio para andar 50 metros ou supervisão em situações perigosas.

5. O paciente é capaz de colocar os braces, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os equipamentos na posição para o uso.

O paciente pode ser capaz de usar todos os tipos de dispositivos e andar 50 metros sem auxilio ou supervisão.

                           Não pontue esta categoria caso o paciente utilize cadeira de rodas

CATEGORIA 9: CADEIRA DE RODAS *

1. Dependente para conduzir a cadeira de rodas.

2. O paciente consegue conduzi-la em pequenas distâncias ou em superfícies lisas, porém necessita de auxílio em todos os aspectos.

3. Necessita da presença constante de uma pessoa e requer assistência para manipular a cadeira e transferir-se.

4. O paciente consegue conduzir a cadeira por um tempo razoável e em solos regulares. Requer mínima assistência em espaços

apertados.

5. Paciente é independente em todas as etapas relacionadas a cadeira de rodas (manipulação de equipamentos, condução por longos percursos e transferências).

                            Não se aplica aos pacientes que deambulam.

CATEGORIA 10: TRANSFERÊNCIAS CADEIRA/CAMA

1. Incapaz de participar da transferência. São necessárias duas pessoas para transferir o paciente com ou sem auxílio mecânico.

2. Capaz de participar, porém necessita de máxima assistência de outra pessoa em todos os aspectos da transferência.

3. Requer assistência de oura pessoa para transferir-se.

4. Requer a presença de outra pessoa, supervisionando, como medida de segurança.

5. O paciente pode, com segurança, aproximar-se da cama com a cadeira de rodas, freiar, retirar o apoio dos pés, mover-se para a cama, deitar, sentar ao lado da cama, mudar a cadeira de rodas de posição, e voltar novamente para cadeia com segurança. O paciente deve ser independente em todas as fases da transferência.

Interpretação do Resultado

100 pontos – totalmente independente

99 a 76 pontos – dependência leve

75 a 51 pontos - dependência moderada

50 a 26 pontos – dependência severa 

25 e menos pontos – dependência total

Referências:

MINOSSO, Jéssica Sponton Moura; AMENDOLA, Fernanda; ALVARENGA, Márcia Regina Martins  and  OLIVEIRA, Maria Amélia de Campos.Validação, no Brasil, do Índice de Barthel em idosos atendidos em ambulatórios.
 Acta paul. 2010, vol.23, n.2, pp. 218-223

http://www.tuasaude.com/fisioterapia-pos-avc/

http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades/acid_vasc_cerebral.htm

G3: Fernando Douglas - Jordana Pessoa - Larissa Almeida - Lucas Braga - Mariana Mapurunga - Thiago Fortes