O Acidente Vascular Encefálico (AVC), também definido como infarto cerebral, causa comprometimento da função cerebral devido à isquemia ou hemorragia, e tem como sua principal manifestação a hemiparesia (paralisia parcial ou fraqueza muscular que atinge uma só metade do corpo ou parte dela, em conseqüência de lesão dos centros nervosos ou das vias motoras do SNC).
Cerca de 70% dos pacientes que sobrevivem tem comprometimento da capacidade profissional, 16% permanecem institucionalizados e 20% requerem assistência para deambulação.
Os principais problemas funcionais são:
- Força muscular ausente ou diminuída;
- Contraturas articulares
- Incoordenação motora
- Anormalidades do tono muscular (particularmente hipertonia)
É importante observar no paciente hemiplégico seu grau de incapacidade e seu potencial para recuperação. Se o tratamento de reabilitação não for imediato poderão aparecer contraturas articulares, principalmente no ombro e tendão de Aquiles, além de outras complicações.
Fases de recuperação do paciente hemiplégico, que são bases do diagnóstico ou da avaliação da incapacidade:
1º Fase - Flacidez;
2º Fase - Desenvolvimento gradual de espasticidade com início de sinergismo;
3º Fase - Aumento da espasticidade com aumento do controle voluntário das sinergias, se o paciente cooperar;
4º Fase - Diminuição da espasticidade com aumento do controle dos componentes sinérgicos. A recuperação pode terminar nesta fase com a persistência das sinergias ou com a diminuição parcial das sinergias totais;
5º Fase - Sinergias já não controlam os atos motores;
6º Fase - Desenvolvimento do movimento articular individual com início de coordenação.
Inicialmente os membros afetados ficam totalmente paralisados. Os reflexos profundos geralmente retornam em 48 horas, havendo uma progressão gradual de flacidez para espasticidade até o tono muscular normal. Em alguns casos a hemiplegia pode persistir.
Na fase da espasticidade há hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski. O paciente começa a assumir uma posição típica com o membro superior afetado permanecendo em rotação interna, aduzido e antebraço pronado, punho e dedos flexionados. No membro inferior, hipertonia dos extensores resulta numa retração e elevação anatômica da pelve, extensão, adução e rotação interna da coxa, extensão do joelho, flexão plantar do tornozelo e inversão do pé.
O período flácido prolongado, início tardio dos movimentos (2 a 4 semanas), ausência de movimento voluntário da mão (4 a 6 semanas) espasticidade proximal intensa e retorno tardio dos reflexos são caracterizados como mau prognóstico.
AVALIAÇÃO
- ANAMNESE
* Queixa principal
* História da Moléstia Atual
* Antecedentes
Importante: Na anamnese neurológica ? além do nome, idade, sexo, cor, profissão e procedência, identificar a mão de preferência ( oconhecimento da mão nos diz por exemplo, durante um exame neurológico, que os flexores da mão esquerda de um indivíduo canhoto devem ser mais fortes que os da mão direita, e que a sensibilidade será sempre maior na mão de preferência.
- EXAME FÍSICO
* Exame físico geral (acompanha muleta, cadeira de rodas, etc )
* Sinais Vitais
- EXAME NEUROLÓGICO
* Exame do estado psíquico ( emocional)
* Motricidade
- Motricidade automática
- Motricidade voluntária
Manobras deficitárias ( realizadas por i minuto de olhos fechados)
Para MMSS
* Mingazzine
* Barre
* Ramiste
Para MMII
* Mingazzine
* Barré
* Wantenaberg
* Reflexos
* Superficiais
* Profundo ou Protopáticos ( biciptal, triciptal, patelar, estilo radial e aquileu)
* Reflexos Patológicos
* Sinal de Hollfman
* Sinal de Babinsk
* Palmo mentoniano
* Coordenação ( avaliar Sist. Piramidal e Extra piramidal)
Manobras
> Index- Index ou Index-Orelha
> Calcanhar joelho
> Manobra de Rechaço
> Diadocinesia
* Equilíbrio
* Estático
Sinal de Romberg ( lesão cerebelar)
> Verdadeiro ( oscila sem padrão de queda
> Estereotipado ( cai para um lado)
> Histérico ( há movimento de pelve c/ oscilação)
Se o paciente não se encaixar em nenhum desses, pedir para fazê-los com o joelho fletido.
* Dinâmico
Avaliar marcha: c/ dissociação; s/ dissociação; c/ claudicação
Continuando a nossa avaliação, podemos utilizar a escala de Barthel modificada que é um instrumento amplamente usado no mundo para a avaliação da independência funcional e mobilidade.
Escala Modificada de Barthel
Nome: _________________________________________D.N___/___/_____HD: ____
CATEGORIA 1: HIGIENE PESSOAL
1. O paciente e incapaz de realizar higiene pessoal sendo dependente em todos os aspectos.
2. Paciente necessita de assistência em todos os passos da higiene pessoal.
3. Alguma assistência e necessária em um ou mais passos da higiene pessoal.
4. Paciente e capaz de conduzir a própria higiene, mas requer mínima assistência antes e/ou depois da tarefa.
5. Paciente pode lavar as mãos e face, limpar os dentes e barbear, pentear ou maquiar-se.
CATEGORIA 2: BANHO
1. Totalmente dependente para banhar-se.
2. Requer assistência em todos os aspectos do banho.
3. Requer assistência para transferir-se, lavar-se e/ou secar-se; incluindo a inabilidade em completar a tarefa pela condição ou doença.
4. Requer supervisão por segurança no ajuste da temperatura da água ou na transferência.
5. O paciente deve ser capaz de realizar todas as etapas do banho, mesmo que necessite de equipamentos, mas não necessita que alguém esteja presente.
CATEGORIA 3: ALIMENTAÇÃO
1. Dependente em todos os aspectos e necessita ser alimentado.
2. Pode manipular os utensílios para comer, usualmente a colher, porém necessita de assistência constante durante a refeição.
3. Capaz de comer com supervisão. Requer assistência em tarefas associadas, como colocar leite e açúcar no chá, adicionar sal e pimenta, passar manteiga, virar o prato ou montar a mesa.
4. Independência para se alimentar um prato previamente montado, sendo a assistência necessária para, por exemplo, cortar carne, abrir uma garrafa ou um frasco. Não é necessária a presença de outra pessoa.
5. O paciente pode se alimentar de um prato ou bandeja quando alguém coloca os alimentos ao seu alcance. Mesmo tendo necessidade de algum equipamento de apoio, é capaz de cortar carne, serve-se de temperos, passar manteiga, etc.
CATEGORIA 4: TOALETE
1. Totalmente dependente no uso vaso sanitário.
2. Necessita de assistência no uso do vaso sanitário
3. Pode necessitar de assistência para se despir ou vestir, para transferir-se para o vaso sanitário ou para lavar as mãos.
4. Por razões de segurança, pode necessitar de supervisão no uso do sanitário. Um penico pode ser usado a noite, mas será
necessária assistência para seu esvaziamento ou limpeza.
5. O paciente é capaz de se dirigir e sair do sanitário, vestir-se ou despir-se, cuida-se para não se sujar e pode utilizar papel
higiênico sem necessidade de ajuda. Caso necessário, ele pode utilizar uma comadre ou penico, mas deve ser capaz de os esvaziar e limpar;
CATEGORIA 5: SUBIR ESCADAS
1. O paciente é incapaz de subir escadas.
2. Requer assistência em todos os aspectos relacionados a subir escadas, incluindo assistência com os dispositivos auxiliares.
3. O paciente é capaz de subir e descer, porém não consegue carregar os dispositivos, necessitando de supervisão e assistência.
4. Geralmente, não necessita de assistência. Em alguns momentos, requer supervisão por segurança.
5. O paciente é capaz de subir e descer, com segurança, um lance de escadas sem supervisão ou assistência mesmo quando
utiliza os dispositivos.
CATEGORIA 6: VESTUÁRIO
1. O paciente é dependente em todos os aspectos do vestir e incapaz de participar das atividades.
2. O paciente é capaz de ter algum grau de participação, mas é dependente em todos os aspectos relacionados ao vestuário
3. Necessita assistência para se vestir ou se despir.
4. Necessita assistência mínima para abotoar, prender o sutiã, fechar o zipper, amarrar sapatos, etc.
5. O paciente é capaz de vestir-se, despir-se , amarrar os sapatos, abotoar e colocar um colete ou órtese, caso eles sejam
prescritos.
CATEGORIA 7: CONTROLE ESFINCTERIANO (BEXIGA)
1. O paciente apresenta incontinência urinária.
2. O paciente necessita de auxílio para assumir a posição apropriada e para fazer as manobras de esvaziamento.
3. O paciente pode assumir a posição apropriada, mas não consegue realizar as manobras de esvaziamento ou limpar-se sem
assistência e tem freqüentes acidentes. Requer assistência com as fraldas e outros cuidados.
4. O paciente pode necessitar de supervisão com o uso do supositório e tem acidentes ocasionais.
5. O paciente tem controle urinário, sem acidentes. Pode usar supositório quando necessário.
CATEGORIA 8: CONTROLE ESFINCTERIANO (INTESTINO)
1. O paciente não tem controle de esfíncteres ou utiliza o cateterismo.
2. O paciente tem incontinência, mas é capaz de assistir na aplicação de auxílios externos ou internos.
3. O paciente fica geralmente seco ao dia, porém não à noite e necessita dos equipamentos para o esvaziamento.
4. O paciente geralmente fica seco durante o dia e a noite, porém tem acidentes ocasionais ou necessita de assistência com os
equipamentos de esvaziamento.
5. O paciente tem controle de esfíncteres durante o dia e a noite e/ou é independente para realizar o esvaziamento.
CATEGORIA 9: DEAMBULAÇÃO
1. Totalmente dependente para deambular.
2. Necessita da presença constante de uma ou mais pessoas durante a deambulação.
3. Requer assistência de uma pessoa para alcançar ou manipular os dispositivos auxiliares.
4. O paciente é independente para deambular, porém necessita de auxilio para andar 50 metros ou supervisão em situações perigosas.
5. O paciente é capaz de colocar os braces, assumir a posição ortostática, sentar e colocar os equipamentos na posição para o uso.
O paciente pode ser capaz de usar todos os tipos de dispositivos e andar 50 metros sem auxilio ou supervisão.
Não pontue esta categoria caso o paciente utilize cadeira de rodas
CATEGORIA 9: CADEIRA DE RODAS *
1. Dependente para conduzir a cadeira de rodas.
2. O paciente consegue conduzi-la em pequenas distâncias ou em superfícies lisas, porém necessita de auxílio em todos os aspectos.
3. Necessita da presença constante de uma pessoa e requer assistência para manipular a cadeira e transferir-se.
4. O paciente consegue conduzir a cadeira por um tempo razoável e em solos regulares. Requer mínima assistência em espaços
apertados.
5. Paciente é independente em todas as etapas relacionadas a cadeira de rodas (manipulação de equipamentos, condução por longos percursos e transferências).
Não se aplica aos pacientes que deambulam.
CATEGORIA 10: TRANSFERÊNCIAS CADEIRA/CAMA
1. Incapaz de participar da transferência. São necessárias duas pessoas para transferir o paciente com ou sem auxílio mecânico.
2. Capaz de participar, porém necessita de máxima assistência de outra pessoa em todos os aspectos da transferência.
3. Requer assistência de oura pessoa para transferir-se.
4. Requer a presença de outra pessoa, supervisionando, como medida de segurança.
5. O paciente pode, com segurança, aproximar-se da cama com a cadeira de rodas, freiar, retirar o apoio dos pés, mover-se para a cama, deitar, sentar ao lado da cama, mudar a cadeira de rodas de posição, e voltar novamente para cadeia com segurança. O paciente deve ser independente em todas as fases da transferência.
Interpretação do Resultado
100 pontos – totalmente independente
99 a 76 pontos – dependência leve
75 a 51 pontos - dependência moderada
50 a 26 pontos – dependência severa
25 e menos pontos – dependência total
Referências:
MINOSSO, Jéssica Sponton Moura; AMENDOLA, Fernanda; ALVARENGA, Márcia Regina Martins and OLIVEIRA, Maria Amélia de Campos.Validação, no Brasil, do Índice de Barthel em idosos atendidos em ambulatórios.
Acta paul. 2010, vol.23, n.2, pp. 218-223
http://www.tuasaude.com/fisioterapia-pos-avc/
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades/acid_vasc_cerebral.htm
G3: Fernando Douglas - Jordana Pessoa - Larissa Almeida - Lucas Braga - Mariana Mapurunga - Thiago Fortes
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