RESUMO
A Terapia por Contensão Induzida (TCI) é uma técnica que tem sido aplicada com grande sucesso para reabilitação de membro superior de pacientes acometidos por um acidente vascular cerebral. O objetivo deste estudo foi relatar os efeitos terapêuticos da TCI em um paciente de 57 anos de idade com o diagnóstico de acidente vascular cerebral com diminuição da função no membro superior direito. O paciente foi submetido ao protocolo de 2 semanas da TCI, que consistia em sessões de 6 horas da prática das tarefas adaptadas, associado à prática domiciliar. Ele teve melhora nos valores dos testes de membro superior “Wolf Motor Function Test”, “Action Research Arm Test” e “Motor Activity Log” imediatamente após o tratamento e depois de 6 meses. Os resultados sugerem que a TCI pode ser de grande ajuda no tratamento da função do membro superior.
DESCRITORES: AVC, terapia por contensão induzida, reabilitação.
ABSTRACT
The constraint-induced movement therapy (CIMT) is a technique who have been applied with increasing success for rehabilitation of the upper extremities of resulting from stroke. This study aimed to report the therapeutics effects of CIMT in a patient with 57-year-old with stroke with decreased function in his right upper extremity. The patient was treated with 2 week protocol of constraint-induced movement therapy, consisting of 6 hour sessions of shaping procedures, plus home practice. He had improvements in upper extremity function found in Wolf Motor Function Test, Action Research Arm Test e Motor Activity Log immediately postreatment and after 6 months. The results suggest that CIMT may be useful in the treatment of upper extremity dysfunction.
KEY WORDS: stroke, constrain-induced movement therapy, rehabilitation.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é a maior causa de mortalidade e incapacitação em muitos países, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, o AVC é definido como uma síndrome clínica com rápido desenvolvimento dos sinais clínicos com distúrbios focais ou globais da função cerebral, de até no máximo 24 horas ou originando a morte do paciente. A literatura sugere que 25% das pessoas que sofreram um AVC morrem em poucas semanas, somente um terço evolui com melhora funcional e cerca da metade dos sobreviventes ficarão com um braço não funcional (1).
A hemiparesia é entre os déficits, o sintoma mais comum após o AVC, evoluindo em muitos casos para a incapacitação ou para cuidados permanentes. Recentemente, novas técnicas que fazem uso do treinamento repetitivo ou do procedimento do uso forçado vêm sendo aplicadas com incrível sucesso, e dentre elas podemos destacar a Constraint-Induced Movement Therapy (Terapia por Contensão Induzida) desenvolvida por Taub e colaboradores(2).
A Terapia por Contensão Induzida (TCI) um é tratamento adjunto à fisioterapia convencional e consiste no treinamento intensivo, prática de repetições funcionais e restrição do membro superior não-parético durante 2 semanas consecutivas e com aplicação da técnica durante 6 horas diárias (3). A eficácia da TCI, que se baseia na superação da teoria do desuso “learned nonuse”, vem sendo documentada em vários estudos em adultos com hemiparesia devido a um acidente vascular cerebral (4-6).
O objetivo deste trabalho foi relatar os efeitos terapêuticos observados no membro superior de um paciente com AVC pela TCI.
MÉTODO
Característica do paciente
J.R.S., sexo masculino, 57 anos de idade, com o diagnóstico de acidente vascular cerebral, por hipertensão arterial, com dominância lateral à direita, tempo de lesão há 5 anos apresentando o membro superior direito seletivo, porém com pouco uso funcional. Não apresentando déficit cognitivo. Independente para todas as atividades de vida diária (AVD). Faz tratamento na instituição por 2 anos, sendo a sua queixa principal: dificuldade de pegar e soltar os objetos, fraqueza de ombro e déficit de equilíbrio.
Critérios de Inclusão:
- AVC isquêmico com mais que 14 dias em território da Artéria Cerebral Média comprovado por imagem.
- Hemiparesia persistente levando a uma função motora reduzida da extremidade superior.
- Um mínimo de 10º de extensão ativa de punho, extensão/abdução ativa de 10º do polegar e de pelo menos dois outros dedos na região da articulação metacarpofalangeana e interfalangeana.
- Suficiente estabilidade para andar quando o braço menos afetado estiver imobilizado. Este critério determina que os pacientes devem ser aptos para ficar em pé da posição sentado e manter equilíbrio em pé independentemente com ou sem o suporte de sua extremidade superior menos afetada.
Intervenção
Paciente foi submetido ao tratamento da TCI, protocolo padrão, que tem duração de 2 semanas com 6 horas diárias de exercícios supervisionados por um fisioterapeuta, envolvendo o membro superior parético e o uso da restrição (no caso, uma tipóia) no membro superior não-parético após o horário de atendimento da terapia. O paciente foi orientado a fazer o uso da restrição em casa por aproximadamente 70% do período vespertino, e somente retirar a tipóia para alimentação, descanso, banho e situações em que envolviam risco físico a saúde, tais como: correr ou subir e descer degraus.
O protocolo da TCI consiste na realização de exercícios supervisionados durante de 6 horas diárias, incluindo a realização da prática das tarefas gerais “task pratice” e prática das tarefas adaptadas “shaping procedures”. As tarefas gerais consistem em atividades do dia-a-dia, tais como: abrir e fechar porta, lavar e secar as mãos, alimentação, etc. As tarefas adaptadas consistem em exercícios com graus progressivos de dificuldades, realizados em pequenas etapas. Foram utilizadas 20 atividades da prática das tarefas adaptadas.
Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética da UNIFESP/EPM.
Instrumentos de avaliação
Durante o início do tratamento foram aplicados os seguintes testes:
- “Wolf Motor Function Test” (WMFT) (7,8): teste tempo-dependente, padronizado, no qual o paciente possui até 120 segundos para realizar a tarefa solicitada, com um total de 15 tarefas, realizado com auxílio de um cronômetro; é utilizado para mensurar a evolução funcional do membro superior parético.
- “Action Research Arm Test” (ARAT) (9,10): teste de score contínuo e progressivo com 4 itens, “grasp”, “grip”, “pinch” e “gross movement”, e estes divididos em sub-itens; a sua pontuação em cada sub-item varia de zero (ausência de movimento) até três (movimento normal e sem compensação).
No término do tratamento, estes testes foram reaplicados e comparados e após 6 meses, foi realizado um “follow-up”.
RESULTADOS
Ao final do tratamento foi observado um ganho da amplitude de movimento ativa de ombro, punho e dedos, um aumento da agilidade do membro superior direito, diminuição da espasticidade e melhora na coordenação motora fina.
O quadro abaixo, refere-se à média dos valores obtidos nos testes no primeiro dia de tratamento, no último dia de tratamento e após 6 meses de tratamento; onde se observa um aumento do tempo para a realização das atividades do WMFT e aprimoramento da função através do aumento do score do ARAT.
1
|
2
|
3
| |
WMFT
|
6,61
|
2,11
|
4,05
|
ARAT
|
25
|
48
|
50
|
1: refere-se a média da avaliação realizada pré-tratamento da TCI
2: refere-se a média da avaliação realizada pós-tratamento da TCI
3: refere-se a média da avaliação realizada após 6 meses do tratamento da TCI
2: refere-se a média da avaliação realizada pós-tratamento da TCI
3: refere-se a média da avaliação realizada após 6 meses do tratamento da TCI
A B
A: foto tirada no primeiro dia de tratamento da TCI
B: foto tirada no último dia de tratamento da TCI
B: foto tirada no último dia de tratamento da TCI
DISCUSSÃO
A TCI é uma técnica inovadora no conceito de reabilitação do membro superior parético, porém, devem ser estabelecidos critérios para a seleção dos pacientes para que todos possam se beneficiar.
Há a necessidade de se realizarem outros estudos envolvendo a TCI com um N amostral maior.
A base teórica da TCI está na superação da teoria do desuso, através de uma reorganização cortical uso-dependente da função do membro superior parético; esta reorganização demonstrou-se eficaz não somente após o término da terapia, mas como também após seis meses de terapia.
Ao contrário dos EUA, a restrição não foi utilizada durante 90% por dia, devido a distância e ao número de conduções que o paciente possui de seu domicilio até a instituição.
É importante salientar que há situações em que se exija a retirada da restrição, pois o seu objetivo não é imobilizar o lado não-parético e sim lembrar que o paciente durante estas duas semanas de tratamento deve usar ao máximo o lado parético.
Outro fator que deve ser lembrado em relação à TCI, é que a mesma é um tratamento adjunto a fisioterapia convencional, pois tem como objetivo principal a reabilitação do membro superior parético.
Em relação as atividades realizadas e a duração do tempo da TCI, não houve queixa por parte do paciente, porém foi observado a sensação de fadiga na região do ombro nos primeiros dias de tratamento.
Esta técnica também é conhecida no Brasil como Terapia de Restrição, porém a nossa equipe prefere utilizar o termo “terapia por contensão induzida” por ficar mais próximo de uma tradução do termo original.
CONCLUSÃO
Concluímos que a TCI é possível de ser aplicada e adaptada ao Brasil e a mesma é de grande importância para a reabilitação do membro superior parético.
REFERÊNCIAS
1) Broeks J. G., Lankhorst G. J., Rumping K., et al. The long-term outcome of arm function after stroke: results of a follow-up study. Disability and Rehabilitation. 1999;21:357-364.
2) Sterr A., Elbert T., Berthold I., et al. Longer versus shortter daily constraint-induced movement therapy of chronic hemiparesis: na exploratory study. Arch Phsy Med Rehabil. 2002; 83: 1374-1377.
3) Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook EW, Fleming WC, Nepomuceno CS, et al.Technique to improve chronic motor defict after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:347-54.
4) Barreca S, Wolf SL, Bohannon R. Treatment interventions for the paretic upper limb of stroke survivors: a critical review. Neurorehabilitation and Neural Repair 2003;17:220-26.
5) van der Lee JH. Constraint-induced movement therapy: some thoughts about theories and evidence. J Rehabil Med Suppl 2003;41:41-45.
6) Liepert J, Miltner WHR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E, et al. Motor cortex plasticity during constraint-induced movement therapy in stroke patients. Neuroscience Letters 1998;250:5-8.
7) Morris D., Uswatte G. Crago J., et al. The realiability of Wolf Motor Function Test for assessing upper extreity function after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:750-755.
8) Wolf S., Catlin P., Ellis M., et al. Assessing Wolf Motor Function Test as Outcome Measure for research in patients after sroke. Stroke. 2001;32: 1635-1639.
9) van der Lee J., De Groot V., Beckerman H., et al. The intra- and interrater reliability of the Action Research Arm Test: a pratical test of upper extremity function in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:14-19.
10) van der Lee J., Beckerman H., Lankhorst G., et al. The reponsiveness of the Action Research Arm Test and the Fugl-Meyer Assessment Scale in chronic stroke patients. J Rehab Med. 2001;33:110-113.
G3: Fernando Douglas - Jordana Pessoa - Larissa Almeida - Lucas Braga - Mariana Mapurunga - Thiago Fortes
